Šta je erektilna disfunkcija?
Erektilna disfunkcija se definiše kao nemogućnost postizanja i održavanja erekcije dovoljne za postizanje zadovoljavajućeg seksualnog odnosa. U medicinskoj literaturi, ime se takođe često susreće impotencija (sa latinskog impotence, prevedeno kao „nemoć“ (1)) koja se može pogrešno koristiti kao sinonim za erektilnu disfunkciju, jer je impotencija širok pojam koji označava mušku neplodnost. Impotencija uključuje, uz erektilnu disfunkciju (impotentia coeundi, kopulacionu impotenciju) i nemogućnost proizvodnje visokokvalitetnog ejakulata ili izbacivanja potonjeg (impotentia generandi, plodna impotencija). Erektilna disfunkcija nije svaki poremećaj erekcije, jer može biti fiziološki poremećena u <20% seksualnih odnosa, i ako se erektilna disfunkcija javlja u više od polovine seksualnih odnosa odnos, onda je to ED koji zahteva lečenje .
Erektilna disfunkcija kroz istoriju
Erektilna disfunkcija je opisana od početka pisane istorije sa zapisima pronađenim na egipatskom grobnice, na slikama na drevnim grčkim vazama i u Starom zavetu. Najstariji kineski tekst Huangdi Neijing (kineski kanon interne medicine Žutog cara) je kompendijum tradicionalne kineske medicine u vreme Žutog cara (Huang-Ti/Huangdi) od 2697-2595. godine pre nove ere Kr., u kojoj kao lek za erektilna disfunkcija je uzrokovana pićem sa 22 sastojka koje je sam car pio i ‘uzjahao 1200 žena i postigao besmrtnost’. U starom Egiptu smatralo se da postoje dve vrste ED: prirodni uzrok gde muškarac nije sposoban da izvrši seksualni čin i natprirodne elemente kao što su zle čini i čari. Ebersov papirus, medicinski dokument iz 1600. godine pre nove ere. Kr. navodi 811 recepata za razne bolesti, uključujući ED. Jedan od lokalnih preparata sastojao se od srca beba krokodila pomešanih sa uljem za drvo do odgovarajuće konzistencije i taj preparat bi se namazao na penis da bi se vratio potencija . Objašnjenje za srca beba krokodila možda leži u mitologiji, gde je egipatski bog Sobek sa glavom krokodila bio je bog plodnosti i muževnosti . Druga priprema se sastojala od oralnog kombinacije od 37 sastojaka. U Sušrutinoj Samhiti, ili Sušrutinoj zbirci, drevni tekst o medicina i hirurgija na sanskritu, oko 8. veka pre nove ere. Kr. u Indiji je učinjen pokušaj da se opišu uzroci ED, a najmanje četiri su odložene, odnosno dobrovoljne, urođene, prekoksne i uzrokovane bolestima genitalija organi. Verovali su i da to može biti psihički posredovano, od odnosa sa „neprijatnom“ ženom.
Predloženi su različiti preparati kao što su susam u prahu, crni pasulj, pirinač, sok od šećerne trske i i tako dalje. Al-Kindhijev Akrabadhin, drevna arapska farmakopeja iz 9.-7. pre nove ere Kr. kaže da bi nafta jasmin i asafetidu treba pomešati i ostaviti da odstoje nekoliko dana i naneti na ud tokom odnosa. Dovoljno je reći da se u mnogim kulturama kroz istoriju erektilna disfunkcija smatrala prokletstvom od bogova. U svojim delima, Hipokrat je posvetio značajnu količinu vremena erekciji disfunkcije, a pominjanjem naroda Sarmata iz Skita zaključio je da zbog čestog jahanja imaju erektilna disfunkcija . Kastracija se pojavila u mnogim kulturama kroz istoriju, ali ideja da kastracija osigurava erektilna disfunkcija je daleko od istine. U rimskim haremima, evnusi su često spavali sa ženama očuvane polne funkcije. Često su kastrati, horski pevači, kastrirani da bi sačuvali svoj visoki glas bili seksualno aktivni. Postoje zapisi o metodama lečenja erektilne disfunkcije iz 8. veka, gde su muškarci u starom Rimu i Grčkoj nosili talismane genitalija petlova i koza, verujući da delovaće kao afrodizijaci i stimulisati seksualnu funkciju Tokom srednjeg veka i mnogih godine kasnije smatralo se da veštice izazivaju ED. U Malleus Maleficarum piše da veštice može izazvati ED ili potpuni nestanak penisa i diktira da žrtva pokuša da ubedi vešticu da ga vrati funkciju penisa, a ako to ne funkcioniše, primenjuje se nasilje, tačnije – davljenje veštice dok se ne izleči ED. U 13. veku sveštenik Albert Veliki je predložio metod lečenja konzumiranjem pečenog mesa vučji penis, a Rimljani su konzumirali i genitalije životinja sa visokim libidom, kao npr. zečeva, i pio seme sokola i orla. U Francuskoj krajem 16. i 17. veka, ED se smatrao zločinom i bio je valjan razlog za raskid braka. Ako bi žena dobila sudski spor, muškarac bi bio kažnjen i zabranjen ponovo se oženi i on bi takođe bio primoran da vrati miraz, a da bi čovek dobio spor, morao je da dokazati grupi lekara i advokata da je sposoban da postigne i održi erekciju. Stvari su postale više neverovatnije sa stanovišta današnje pravne i lekarske prakse 1550. kada je ugledan. medicinski veštak je rekao da sama erekcija nije dovoljan dokaz potencije, pa su optuženi nakon toga su morali da dokažu, pred grupom veštaka, da mogu da izvrše delo sa suprugom i ejakulirati. Praksa je ukinuta 1677. godine kada je javni tužilac ocenio da je nepristojna i vredna. prezire . Dok razvod nije bio moguć bez dozvole pape, crkveni zvaničnici su postali otvoreni crkveno poništenje braka, ako neko od članova bračnog para nije mogao da izvrši svoj „sveti brak dužnost“. Tako je definisano nekoliko kategorija od kojih su ED uključivale „stalne i nepopravljive problem“ otkriven prve bračne noći, i to je bio dovoljan razlog za poništenje braka, dok je E.D. uzrokovano oštećenjem muških genitalija nakon braka, npr. usled nesreće na jahanju ili trajna ED zbog bolesti bila je i razlog za poništenje braka, osim ako je par ranije imao decu.
Krajem 17. veka, dr Vilijam Hamond je predložio upotrebu galvanizma u lečenju erektilna disfunkcija. Ovo je uključivalo postavljanje elektroda na kičmu, perineum, testise i penis i primena električne struje. Hamond je lično priznao da je ovaj proces bio prilično neprijatan iskustvo. Slične metode su istražene u 21. veku, uključujući perkutanu perinealnu elektrostimulacija za neurogenu ED, ali efikasnost i praktičnost ove tehnike nisu u potpunosti utvrđene. U 18. veku su se šuškale da francuski kralj Luj KSVI pati od erektilne disfunkcije od njegova petnaesta godina. Krajem 18. veka smatralo se da je ED rezultat masturbacije i dobrovoljni gubitak sperme pod nazivom „spermatoreja“, što je dovelo do seksualne disfunkcije, ali neke lekari su bili skeptični. U 19. veku je otkrivena uloga testosterona u erektilnoj funkciji, pa je Francuski neurolog dr Šarl Eduar Braun-Sekar (po kome je Braun-Sekar dobio ime sindrom) počeo da daje injekcije ekstrakta iz testisa pasa i zamoraca. To je dovelo do činjenice da Francuski hirurg ruskog porekla, dr Serž Voronof, presadio je testise sa humanoidnih majmuni na ljudima. Iako nisu bili uspešni u podizanju nivoa testosterona, bili su korak ka veštačkoj sintezi testosterona iz holesterola, što je Adolf Butenand uspeo 1935. godine. koji je za to zajedno sa Lavoslavom Ružičkom dobio Nobelovu nagradu za hemiju 1939. godine. godine. Druga moguća metoda lečenja je uređaj za vakuumsku erekciju, koji je prvi razvio Vincent Marie Mondat početkom 19. veka i još uvek u širokoj upotrebi 200 godina kasnije. Pumpa radi stvaranjem negativnog pritiska na penis da bi se povećao dotok krvi u erektilna tela što rezultira erekcija. Od hirurških rešenja kroz istoriju, Joe Vooten iz Teksasa je 1902. predložio podvezivanje dorzalne vene penisa kao način lečenja ED. Godine 1908. prof. Frank Lidston je predložio vezivanje svih vene, i površinske i duboke dorzalne vene, i nakon izvođenja više od 100 podvezivanja dorzalnih vena stopa pacijenata izlečenih od erektilne disfunkcije bila je 53%. To su bili počeci razumevanja uloge vaskularni sistem u procesu erekcije. Godine 1936. ruski hirurg prof. Nikolaj Borgoraz napravio je prvi implantat penisa koristeći rebarnu hrskavicu u cilindričnom presađivanju kože, ali je došao je do resorpcije materijala za nekoliko meseci.Ovu ideju je modifikovao ruski hirurg prof. Anatolij Frumkin, koji je sličan metod koristio za rekonstrukciju genitalija žrtava rata koje su pretrpele amputaciju. Međutim, ponovo je došlo do resorpcije materijala, što je početkom 1950-ih dr Vilard Gudvin i Vilijam Skot su pokušali da to spreče ugradnjom akrilnih šipki, ali su ove proteze bile previsoke stopa infekcije i erozije. Šezdesetih godina prošlog veka, u cilju smanjenja stope infekcija i reapsorpcije, prešao je na Silikonska guma. 1980. godine tzv Jonasova proteza, prva proteza koja se može savijati i zadržavaju svoj položaj i liče na današnje proteze. Sastojao se od para silikonskih šipki sa ugrađenim 10 sa jezgrom od srebrne žice, koja je omogućavala muškarcima da dobrovoljno savijaju penis prilikom mokrenja i ispravi kada žele erekciju. U međuvremenu su razvijene i hidraulične penilne proteze. Godine 1980. francuski vaskularni hirurg Ronald Virag slučajno je ubrizgao papaverin i izazvao erekciju kod svog pacijenta, dok je fiziolog Giles Brindlei opisao erekciju nakon injekcije fentolamina u penisu, što je demonstrirao na sebi pred zapanjenom publikom na konferenciji Američkog urološkog udruženja (AUA) u Las Vegasu 1983. Alprostadil, sintetički prostaglandin E-1, ušao na tržište 1995. godine. 1993. godine počelo je testiranje sildenafila za lečenje hipertenzije i slučajno je otkriveno da utiče na erekciju, a 1998. godine, Pfizer uveo oralni oblik sildenafila (vijagra), odobren od FDA, koji je i dalje prva linija terapije za ED.
Epidemiološka strudija ed
Problem sa epidemiološkim studijama erektilne disfunkcije je nedostatak jasne i uobičajene definicije te države. Da bi se pokušala klasifikovati ED, razvijene su dve skale zasnovane na simptomima upitnika, kraći indeks seksualne funkcije (Sekual Function Indek, SFI), koji pokriva devet pitanja seksualni nagon, erekcija, ejakulacija, percepcija problema u svakoj od ovih oblasti i prosek zadovoljstvo i Međunarodni indeks erektilne disfunkcije Disfunction, IIEF), koji pokriva slične oblasti kroz 15 pitanja. U studiji o starenju muškaraca u Masačusetsu Studija, studija preseka na slučajnom uzorku od 1209 muškaraca starosti od 40 do 70 godina , 52% ispitanika je prijavilo neki stepen ED. U tom uzrastu, prevalencija blage ED bio konstantan (17%), ali se sa godinama broj ispitanika sa umerenom ED udvostručio (sa 17 na 34%), a broj ispitanika sa potpunom ED se utrostručio (sa 5 na 15%) . Sistematski pregled literature od 23 studije su pokazale da se prevalencija erektilne disfunkcije povećava sa godinama i pokazuje raspon između 2% kod muškaraca ispod 40 godina do 86% kod muškaraca starijih od 80 godina, ali problem sa tačni brojčani podaci se pojavljuju u različitim metodologijama raznih studija, popunjavanjem upitnika i različite definicije erektilne disfunkcije. ED se javlja kod 50% muškaraca sa BHP i 33% muškarci sa hroničnim prostatitisom. Važni prediktori erektilne disfunkcije su hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus i kardiovaskularne bolesti, pa je važno naglasiti da iako mnogi misle da je ED neizbežna posledica starenja, zapravo je tačno da ED nastaje kao posledica druge bolesti, a pošto učestalost drugih bolesti raste sa godinama, raste i učestalost ED . Takođe se smatra da pušenje povećava rizik od ED, u zavisnosti od istorije pušenja. Takođe postoji veća prevalencija ED kod muškaraca koji su bili podvrgnuti zračenju ili operaciji procedure kod maligniteta prostate ili karlice. Neki autori povezuju psorijazu sa erektilna disfunkcija. Erektilna disfunkcija se takođe javlja kod 88% muškaraca sa apnejom u snu sna, 56% pušača i 50% muškaraca koji su pretrpeli traumu ili operaciju na karlici. Erektilna disfunkcija je psihološki povezana sa smanjenim samopouzdanjem, depresijom, anksioznošću 11 poremećaja i nezadovoljstva u vezi i, poput raka, dijagnoza je koja se češće javlja kod produžavanjem životnog veka i, iako nije fatalan, umnogome doprinosi smanjenju kvalitet života mnogih muškaraca.
Etiologija i patofiziologija ed
Erektilna disfunkcija se najčešće deli na organsku, psihogenu i mešovitu erektilnu disfunkciju etiologije, pri čemu većina autora smatra da se najčešće javlja ED mešovite etiologije, a organski uzroci su češći od psihogenih.
LEKOVI KOJI NAJČEŠĆE DOVODE DO ED
- Antihipertenzivi: beta blokatori i diuretici (izuzev duretika Henleove petlje), blokatori kalcijumskih kanala
- Antidepresivi: SSRI, litijum, TCA, MAOI
- Antipsihotici: fenotiazini
- Hormonski lekovi: ciproteron acetat, estrogeni, kortikosteroidi
- Hipolipemici: gemfibrozil
- Antikonvulzivi: fenitoin, fenobarbiton
- Antiparkinsonici: levodopa
- Dispepsija i ulkus: H2 blokatori
- Ostali: metildopa, benzodiazepini, digoksin, opijati, difenhidramin, metotreksat, interferon-alfa
Farmakološko lečenje erektilne disfunkcije
Oralni lekovi za ED uključuju inhibitore fosfodiesteraze (sildenafil, vardenafil i tadalafil) i centralno delujući D1/D2 dopaminski agonist apomorfin. Inhibitori fosfodiesteraze imaju uniformu efikasnosti, uglavnom se dobro tolerišu i imaju slične kontraindikacije i neželjena dejstva. PDE-5I oni deluju kroz kompetitivnu inhibiciju fosfodiesteraze tipa 5, što smanjuje degradaciju cikličnog GMP. Međutim, u ovom fiziološkom mehanizmu potrebno je oslobađanje NO da bi on počeo da se formira cGMP, što znači da su ovi inhibitori neefikasni bez seksualne stimulacije i posledičnog oslobađanja NO.
Sildenafil (vijagra/kamagra) je bio efikasan u studijama kod 70% pacijenata sa hipertenzijom, 57% pacijenata sa dijabetesom, 43% pacijenata koji su bili podvrgnuti radikalnoj prostatektomiji i 80% pacijenata pacijenti sa povredama kičmene moždine. Sva tri PDE-5I počinju da rade nakon 10-15 minuta, ali kod nekih pacijenata efekat se može javiti nakon 1-2 sata.
Tadalafil (Cialis) ima duži t1/2 i zato ima produženo dejstvo, do 36 sati, zbog čega se i zove „vikend pilula“, ali nije. znači da erekcija traje 36 sati, ali je u tom periodu lakše postići seksualno stimulisanu erekciju, dok sildenafil i vardenafil imaju efekat od oko 4 sata. Većina neželjenih efekata PDE-5I je povezana sa inhibiranjem drugih vrsta fosfodiesteraza u drugim tkivima i može uključivati probleme sa vidom, glavobolja, crvenilo lica, rinitis, blagi pad krvnog pritiska i dispepsija. Neželjeni efekti su uglavnom blagi, uporedivi sa uzimanjem placeba i nisu razlog za prekid terapije . Studije su pokazale da PDE-5I nije povećavaju rizik od infarkta miokarda, moždanog udara ili kardiovaskularne smrti. U slučaju reanimacije, nitroglicerin ne treba davati u roku od 24 sata od upotrebe sildenafila ili vardenafila i 48 sati nakon upotrebe tadalafila. U slučaju da se to dogodi i pacijent razvije hipotenziju, potrebno je staviti u Trendelenburgov položaj i dati intravenske tečnosti i alfa-adrenergičke agoniste potreba. U slučaju refraktorne hipotenzije potrebno je primeniti intraaortalnu balon pumpu prema ACC/AHA smernice, pošto trenutno ne postoji antidot za interakciju između PDE-5I i nitrata, a u ovoj kombinaciji javlja se teška hipotenzija, plućni edem, infarkt miokarda i fatalne aritmije.
Vardenafil (Levitra) može izazvati produženje KT intervala i ne treba ga uzimati sa lekove koji takođe mogu da produže KT interval ili kod ljudi sa sindromom dugog KT intervala. Apomorfin je agonist D1/D2 dopaminskih receptora i trenutno se koristi u lečenju kasnih stadijuma Parkinsonove bolesti, ali ima snažno dejstvo kao emetik i zato se daje u kombinaciji sa sa domperidonom, antiemetikom . U Evropi je sublingvalni oblik odobren i pokazalo se da izaziva erekcija kod 67% muškaraca sa psihogenom ED. Počinje da deluje brzo i deluje 2 sata nakon nanošenja. U Dvostruko slepa placebo kontrolisana studija, dovoljno čvrste erekcije za snošaj postignute su u 45- 55% slučajeva, u zavisnosti od doze, ali placebo je radio u oko 36% slučajeva. Nuspojave uključene mučnina, vrtoglavica, znojenje, somnolencija, zevanje i povraćanje. Alprostadil, sintetički prostaglandin E-1, jedini je lek koji je odobrila FDA za transuretralnu primenu. On nakon apsorpcije stimuliše adenilat ciklazu da poveća intracelularne nivoe cAMP i snizi nivo intracelularnog kalcijuma, koji opušta arterijske i trabekularne glatke mišiće. Studije su to pokazale stopa uspešnosti transuretralne primene varira od 50-66%. Bol u penisu ili skrotumu je čest neželjeni efekat terapije alprostadilom i pokazuje jasnu zavisnost od doze i javio se kod 33% muškaraca. Način primene su razgradive kapsule (MUSE), koje se nanose posebnim aplikatorom. Zatim se apsorbuju kroz mukoznu membranu u erektilna tela i erekcija se javlja nakon 20. minuta i traje 30-60 minuta. Pored prethodno navedenih bolova u skrotumu, krvarenje iz uretralni i uretralni pečenje . Alfa-1 blokatori i blokatori receptora angiotenzina II poboljšavaju seksualnu funkciju tokom terapiji i stoga može biti korisna pri započinjanju antihipertenzivne terapije kod muškaraca koji su prethodno dijagnostikovan im je ED . Intrakavernozna injekcija vazoaktivnih lekova smatra se najefikasnijom nehirurškom terapijom za ED i važna je terapijska opcija za pacijente koji ne reaguju na PDE-5I ili ne mogu tolerisati neželjene efekte oralne terapije. Prednosti su brz početak delovanja, praktično bez sistemskih neželjenih efekata i interakcija lekova i efikasnost za sve oblike ED. Papaverin se najčešće koristi za ICI, alprostadil i kombinacije navedenih lekova sa fentolaminom. Papaverin je alkaloid izolovan iz opijumski mak koji nespecifično inhibira fosfodiesterazu. Alprostadil se metaboliše lokalno u roku od 1h i ima stopu uspešnosti od 70-75% sa dozom od 12-15 mg. Ozbiljni neželjeni efekti povezani sa ICI terapija su prijapizam, stanje produžene bolne erekcije bez seksualne želje ili uzbuđenja i fibroza, koja može se pojaviti kao čvor, difuzni ožiljci, plak ili zakrivljenost. Stvaranje ožiljno tkivo se može sprečiti kompresijom duže od 5 minuta na mestu injekcije kako bi se smanjeno krvarenje i trauma, a prijapizam je najbolje sprečiti pažljivom titracijom doze. Prvi injekciju treba da uradi medicinsko osoblje, a pacijent treba da bude na odgovarajući način edukovan pre nego što to može da se uradi ubrizgajte sebi. Takođe je potrebno naglasiti pacijentu da je prijapizam hitno stanje i da svaka erekcija koja traje duže od 4 sata zahteva hitnu medicinsku procenu. To je ICI kontraindikovana kod pacijenata koji pate od anemije srpastih ćelija, šizofrenije ili teške mentalne bolesti. IN Za pacijente koji uzimaju antikoagulansnu terapiju ili aspirin, preporučuje se primena kompresije na mesto injekcije 7-10 minuta nakon injekcije.
ŠTA ZAKLJUČUJEMO
Reklame na televiziji o preparatima pokazuju koliko je problem erektilne disfunkcije rasprostranjen (afričke šljive NPR..), iako se pre dvadesetak godina pretpostavljalo da se afričke šljive mogu koristiti za lečenje BHP, a u međuvremenu se pokazalo da nije ništa efikasniji od placeba. ED je problem koji poznato je iz najstarijih istorijskih zapisa i nije bilo adekvatne terapije, a uz produženje života ljudskog doba zbog novih otkrića u medicini i zbog toga povećane prevalencije hroničnih bolesti i erektilna disfunkcija će postati veći i sveobuhvatniji problem u muškoj populaciji. Međutim, pozitivno je to što smo razvojem lekova i medicine uspeli da nađemo način da pomognemo pacijenata sa ED i poboljšati njihov kvalitet života, jer je to naša dužnost kao lekara pružamo pomoć ljudima koji to traže od nas, posebno ako je dijagnoza koja dolazi uz to vuče određeni osećaj stida ili neadekvatnosti. Jer kada jednom pomognemo našim pacijentima sa ED- oh, možda im nismo spasili živote od nečega smrtonosnog, ali smo mnogima vratili nešto što je bilo njihovo donosi sreću. Ako smo uspeli da postignemo promenu životnih navika lečenjem erektilne disfunkcije i smanjenje stresa, možda smo čak i uspeli kroz pozitivan efekat na kardiovaskularni sistem produžiti životni vek. Erektilna disfunkcija nije prihvatljiva u bilo kom uzrastu i neophodna je je za lečenje i muškarci bi trebalo da budu u stanju da postignu erekciju bez obzira na godine. Stoga je pravi izbor Kamagra odnosno Vijagra ili Cialis.
LITERATURA
- Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. Thirteenth, North American edition. Philadelphia:
LWW; 2014. - Pansky B. Chapter 102. Development of The Male External Genital Organs – Review of Medical
Embryology Book – LifeMap Discovery [Internet]. [citirano 26. listopad 2018.]. Dostupno na:
https://discovery.lifemapsc.com/library/review-of-medical-embryology/ - McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis. Can Fam Physician.
